XiveBox: ответы на ваши вопросы

14 июля 2019 года компания «Симко» провела семинар, посвященный вопросам имплантологии. Этот день принёс и организаторам семинара, и его участникам много интересных открытий. Надо отметить, что 14 июля — это было воскресенье. Мы были удивлены, что практически все записавшиеся семинаристы дисциплинированно прибыли на семинар в свой выходной день к 10.00. Подобное стремление к постоянному профессиональному развитию достойны искреннего уважения!

Накануне семинара по имплантологии XiveDay у лекторов семинара Станислава Васильева и Ивана Алгазина возникла идея XiVEBox. Идея многофункциональная. С одной стороны, XiVEBox – это реально функционировавший на семинаре почтовый ящик, в который каждый мог бросить записку с вопросами по теме лекции. Нет, нет… Живого общения на семинаре было предостаточно.

Но, возможно, кто-то не хотел произносить свой вопрос вслух или стеснялся публичных выступлений. В этом случае вопрос можно было написать в XiVEBox.

Если же кто-то не успели задать вопрос на семинаре или вопрос возник уже после него — спросить об имплантатах Xive или имплантации зубов можно через форму обратной связи на этом портале.

Публикуем вопросы, заданные через XiVEBox.

Отвечают на вопросы Станислав Васильев и Иван Алгазин.

Имплантация
Есть ли у имплантатов XiVE возможность к дополнительному расщеплению кости, как, например, система ANYRIGE? Резьба у имплантов XiVE агрессивная?

Отвечает Станислав Васильев.

Если я правильно Вас понял, то Вы имеете ввиду вот эти имплантаты?

Если да, то, боюсь, я вас разочарую. Ни о каком «дополнительном расщеплении кости» при установке таких имплантатов речь не идёт.

И вот почему: Хирургический протокол  системы Anyrige, размещенный на официальном сайте,  не содержит никаких сведений о «дополнительном расщеплении кости».

Более того, я вижу здесь излишнее давление на окружающую костную ткань со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Полагаю, что причинами информации о дополнительном расщеплении кости могут быть либо путаница с терминологией, либо маркетинговая утка, запущенная менторами Эниридж, либо в хирургическом протоколе системы Эниридж заложены риски осложнений.

И вот почему: в соответствии с хирургическим протоколом Эниридж, для имплантата диаметром 4.0 мм финишной является фреза диаметром 3.8 мм. Таким образом, по 0.1 мм костной ткани вокруг имплантата отдавливается. При этом, если для костной ткани III-IV типа существует возможность избежать осложнений, т.к. ткань более податлива, нормально кровоснабжается и способна к восстановлению. То для I-II типа со скудным кровоснабжением и слабой способностью к регенерации,  длительное передавливание кости имплантатом, скорее всего, приведет к периимплантиту и отторжению.

К слову сказать, подобная ситуация характерна для всех корейских имплантатов, не только для Megagen.

Однажды я попробовал посчитать, какое давление оказывает имплантат, если разница в диаметре между ним и финишной фрезой 0,05 мм. Да-да, всё по-научному, учитывая модуль упругости витальной кости и т. д. Так вот, у меня получились такие большие цифры (в килоПаскалях), что я подумал, что где-то ошибка и не стал публиковаться. Но суть остаётся прежней — нельзя рассматривать костную ткань как абсолютно твёрдое тело, а давление, оказываемое имплантатом на кость, прямо пропорционально моменту силы при его установке.

К агрессивной резьбе нужно относиться с большой осторожностью.

Клиническая ситуация с идеальной имплантацией – это когда имплантат не оказывает на костную ткань вообще никакого давления. Для этого форма лунки должна максимально совпадать с формой имплантата. В противном случае развивается ишемия, деструкция кости, периимплантит и, как следствие отторжение.

Если же спрашивая о дополнительном расщеплении кости, вы имеете ввиду остеотомию, как отдельную или сопровождающую установку имплантатов манипуляцию, то для неё подходят любые конические имплантаты, в том числе Xive.

Подробно почитать, что такое остеотомия как методика наращивания костной ткани, можно здесь>>.

Вторая часть вопроса — о резьбе Xive.

Разные участки имплантата Xive имеют разную форму резьбы:

При этом, форма резьбы каждого отдельного участка имплантата выполняет свою функцию. Агрессивная резьба только в области апекса. Подробнее о макродизайне имплантата Xive (изменении формы резьбы на протяжении длины имплантата ) Вы можете почитать, соответственно, здесь>> и тут>>.

Вопрос о лечении и борьбе с переимплантитами: как и чем Вы превращаете имплант из субгингивального в трансгингивальный? Шлифовка? Полировка? Хотелось бы поподробнее.

Отвечает Станислав Васильев.

Вы, наверное, имели ввиду вот этот самый случай?

Перевод субгингивального импланта в трансгингивальный  — простой, понятный и надёжный способ лечения периимплантита.

Как и большинство докторов, я ранее считал, что причиной периимплантита является плохая гигиена полости рта и перегрузка имплантата вследствие неправильного протезирования. Так было написано в наших учебниках, и в этом действительно что-то есть.

Однако, сейчас я думаю иначе — понаблюдав за своими и чужими имплантатами в течение длительного времени, я считаю, что все условия для развития периимплантитов мы создаём на хирургических этапах лечения, а именно — неправильный подбор и позиционирование имплантатов, игнорирование остеопластики и мукогингивопластики, нарушение хирургических протоколов и т. д.

Периимплантит легче предотвратить, чем вылечить. Поэтому я призываю соблюдать всё — от правильного позиционирования до выверенных усилий при установке имплантатов и никогда-никогда не переступать через здравый смысл с торками в 100 Нсм.

Итак, в данном случае, причин несколько. Во-первых, чрезмерные усилия при установке имплантатов (поскольку «воронки» вокруг них образовались еще до протезирования). Во-вторых, тонкий и недостаточный объём кератинизированной десны — как результат, прорезывание заглушек и инфицирование поверхности имплантата.

Что мы из этого можем исправить?

«Нарастить» костную ткань поверх имплантата — это долго, дорого и ненадёжно. Я еще ни разу не видел в реальной жизни, чтобы кому-то это удалось. При этом, в нашем распоряжении есть  трансгингивальные имплантаты.  Мы можем сделать из субгингивального имплантата трансгингивальный. Платформа окажется несколько выше уровня десны. Но эта проблема легко решаема.

План действий:

В начале удаляем из периимплантитной «воронки» все грануляции. Рекомендую снять небольшой слой костной ткани (помним про «демаркационную зону»!). Затем, с помощью алмазных боров и повышающего наконечника, шлифуем сам имплантат. Сначала крупным абразивом, затем мелким. Важно не забыть зафиксировать на имплантаты заглушки, чтобы не повредить платформу и шахту имплантата.

Далее необходимо нарастить десну (ССТ в помощь!). Имплантаты зашиваются наглухо лоскут оказывается прямо под соединёнными краями раны.

Через 3-4 недели — повторное формирование десны в новых условиях. Еще через неделю передаём пациента врачу-ортопеду для временного и постоянного протезирования.

К сожалению, подбор и позиционирование имплантатов в приведенном примере клинического случая проведены неправильно (это работа не нашей клиники). Это ограничивает возможности ортопеда провести правильное протезирование (отдельная коронка на каждый имплантат). Ортопед  вынужденно идет на компромисс — соединяет всё в единую протетическую конструкцию. Тем не менее, конструкция служит пациентке уже два года и не причиняет никакого дискомфорта.

Встречаетесь ли Вы в своей практике с поломками винтов? Что нужно делать, чтобы избежать данного осложнения?

Отвечает Иван Алгазин:

Перелом фиксирующего винта в шахте импланта — редкое и неприятное осложнение в практике врача стоматолога. Причина данного осложнения – нарушение конгруэнтности на платформе имплант-абатмент. В таких случаях вся нагрузка передается на винт, а это приводит к разлому.

В норме, когда имплант и абатмент конгруэнтны друг другу, нагрузка передается через «пятно платформы», исключая перегрузку винта или его раскручивание.

В большинстве случаев поломку винта можно предотвратить, уделив внимание жалобам пациента. Почти всегда перед поломкой винта (обычно за полгода-год) пациент обращается с жалобой на подвижность коронки. По факту мы видим простое раскручивание винта. В данном случае будет большой ошибкой просто дотянуть винт.  Тем более, если у пациента наблюдается раскручивание винта более двух раз за год. Обычно на третий-четвертый раз происходит поломка винта. Раскручивание винта — это явный признак нарушения точности прилегания платформы (либо нарушение окклюзии). Правильная диагностика при обращении пациента и использование оригинальных ортопедических компонентов сократит данные осложнения до минимума!

Если винт все-таки сломался:

Прежде всего нужно обеспечить хороший обзор шахты импланта. БИНОКУЛЯРЫ или МИКРОСКОП в данном случае необходимы. Без них не стоит начинать. Есть риск повредить резьбу внутри импланта. Мягкие ткани стремятся закрыть шахту, необходимо их раздвинуть. Как это делать и чем зависит от толщины десны в месте операции. Иногда приходится раскрывать десну хирургическими методами. Когда есть хороший доступ к шахте мы можем приступать к выкручиванию винта. Для этих целей используется тонкая УЗ насадка, которой водят по месту облома винта в сторону откручивания. Также многие премиум системы имеют в ассортименте Ремонтный Набор. В нем есть специальный инструмент для выкручивания сломанных винтов.

Но! Лучшее лечение — это профилактика. Старайтесь избегать этого осложнения, соблюдайте протоколы и рекомендации, пользуйтесь оригинальными компонентами.

Встречаетесь ли Вы в своей практике с поломками винтов? Что нужно делать, чтобы избежать данного осложнения?

Отвечает Станислав Васильев:

Полностью согласен с Иваном Алгазиным.

Немного добавлю от себя: в известной книге «Факторы Риска…» Ренуар и Рангерт указывают на то, что развинчивание коронок на имплантах — это тревожный симптом, указывающий на ошибки в протезировании. Решать проблему закручиванием винта «потуже» совсем не правильно. Это касается имплантатов с любым типом платформы.

В «Канадской Стоматологии», куда в своё время я привёл имплантационную систему Xive, переломы винта случались часто. Начали разбираться и выяснили, что тамошний ортопед, привыкший крутить мощные винты Astra Tech, просто не верил, что такая маааленькая отвёрточка с таким мааааленьким торком (14-24 Нсм) справится с нормальной фиксацией абатмента. Ну и, действовал по слесарно-столярному — брал динамометрический ключ и отвёртку из набора Astra и крутил всё с усилием в 40 Нсм. И матерился, когда срывал шлицы или ломал винты прямо в ходе установки.

Существуют разные концепции передачи нагрузки с абатмента на имплантат. В большинстве имплантатов с конической платформой нагрузка с абатмента передаётся через винт. Поэтому производитель делает его весьма большим и обязательно одноразовым. В других имплантационных системах, а к ним относится и Xive, нагрузка передаётся через саму платформу, поэтому винты делают маленькими, а для их закручивания не нужны большие усилия.

Поэтому прежде, чем начать работать на новой для Вас системе, изучите ее протоколы и инструкции. Если это система, где нагрузка передаётся через винт, то для фиксации абатмента используется торк в 30-40 Нсм. И наоборот, если это высокоточная платформа, где нагрузка передается через платформу, а винт не играет решающей роли в передаче нагрузки, то фиксация абатмента винтом происходит на торках не более 25 Нсм.

Как избежать переимплантита на XiVE?

Отвечает Станислав Васильев:

Избежать периимплантита очень просто:

  1. Правильно подбирайте и позиционируйте имплантаты в конкретных клинических ситуациях.
  2. Соблюдайте хирургический протокол и корректируйте его, с учётом биотипа костной ткани.
  3. Не прилагайте чрезмерных усилий при установке имплантатов. 30Нсм, максимум. Для установки одиночной коронки при немедленной имплантации и немедленной нагрузке вполне хватает торка в 20 Нсм. А для протетической конструкции, объединяющей несколько имплантатов, хватит и 10 Нсм.
  4. Не игнорируйте остеопластику
  5. Не игнорируйте мукогингивопластику там, где она нужна.
  6. Старайтесь использовать винтовую фиксацию и оригинальные компоненты.
  7. Старайтесь использовать переключение платформ
У меня есть случаи, когда после имплантации уходит десна, как это предотвратить?

Отвечает Станислав Васильев:

Если у вас есть такие случаи, значит, что-то вы делаете не так. Было бы неплохо посмотреть ваши работы, чтобы разобраться. А пока, я могу дать лишь общие рекомендации:

— правильно подбирайте и позиционируйте имплантаты.

— соблюдайте хирургический протокол

— не прилагайте много усилий для установки имплантата. Максимум, 30 Нсм.

— не игнорируйте костную и мягкотканную пластику там, где она нужна.

Так как xive s субгингивальные, почему их устанавливают субкрестально, ведь происходит резорбция и в дальнейшем уменьшение костных сосочков и как следствие убыль тканей вокруг импланта?

Отвечает Станислав Васильев:

Причины две. Первая причина: непонимание правил позиционирования имплантатов и глубоко засевшие в голове стереотипы. Причина вторая — это мода. Кто-то из очень умных и уважаемых показал несколько отличных работ с заглублением субгингивальных имплантатов, и все посмотревшие рванули это повторять, совершенно не задумываясь, а нужно ли это вообще.

Собственно, вот эти картинки я вам уже показывал:

А вообще, читайте протоколы к имплантационным системам и инструкции к имплантатам. В частности, «Xive: руководство по хирургии». Всё же, его писали умные люди.

Как часто при немедленной нагрузке сразу устанавливаете постоянный индивидуальный абатмент и влияет ли это на лучшее прикрепление сформированной десны и эстетику?

Отвечает Иван Алгазин:

Немедленная нагрузка требует индивидуализации поддесневой части абатмента. Делается это на временной конструкции с винтовой фиксацией. Постоянный абатмент при немедленной нагрузке использовать не рекомендуется, т. к. десневой контур будет меняться.

Отвечает Станислав Васильев.

Действительно, при одномоментной имплантации и немедленной нагрузке, происходит изменение объема окружающих имплантат тканей. При любых наших действиях и усилиях по сохранению объема тканей, степень изменений точно прогнозировать довольно сложно. Поэтому установка постоянных коронок или постоянных индивидуальных абатментов при одномоментной имплантации и немедленной нагрузке нецелесообразно и несет в себе серьезные риски даже в самых «предсказуемых» клинических ситуациях.

Вот пример: Немедленная имплантация, индивидуальные циркониевые абатменты, коронки…:

В последующем попытки что-то исправить: вы видите следы от пластики десны и попытки пластики костной ткани… Но, согласитесь, проще и дешевле сделать, временную коронку, на ней сформировать десну и дождаться полного нормального заживления. И только после заживления устанавливать циркониевые абатменты, безметалловые коронки и т.д.

Что думаете по поводу мукоинтеграции?

Отвечает Станислав Васильев:

Вы, наверное, об этом?

Это мистификация, если не сказать обман, за последствия которого нам ещё предстоит ответить.

И вот, почему:

Проблема интеграции слизистой и кожи с неорганическими материалами изучается очень давно. Особенно востребовано решение данной задачи в большой травматологии и ортопедии. Интеграция органических материалов с неорганическими позволит создавать бионические протезы, управляемые мышцами.

Это путь создания кибернетических организмов! Открываются колоссальные перспективы!

Иными словами, того кто создаст эффективный и юзабельный мукоинтегрируемый материал, ожидает Нобелевская Премия.

Обратите внимание, что «мукоинтеграция» — это запантентованный компанией термин (значок ТМ). Это позволяет ей назвать «мукоинтеграцией» всё, что они пожелают. Вы, кстати, тоже можете запатентовать какой-нибудь научный или наукоподобный термин, типа, «торсионные поля» и всерьёз исследовать их, писать статьи, бороться за авторские права и отжимать судебными исками бабки у серьёзных учёных, если пожелаете.

В общем, как принято в современном мире, кое-кто опять выдаёт желаемое за действительное.

Протезирование
Расскажите про фишки в ортопедии на Xive в эстетически значимой зоне?

Отвечает  Иван Алгазин:

Главной «эстетической» фишкой XIVE, по моему мнению, является принцип переключения платформ. По сути это использование абатментов меньшего диаметра, чем диаметр шейки импланта.

Сочетание разных диаметров абатмента и импланта формирует конструктивный профиль, который положительно влияет на увеличение объема мягких тканей и помогает создать более эстетичные конструкции. Кроме того, использование принципа переключения платформ снижает риски бактериального обсеменения областей с дефицитом костной ткани и десны.

Принцип переключения платформ позволяет получить высокую эстетику и предсказуемый долгосрочный результат.

Есть ли «карта ортопедии» — компонентов много, как быстро ориентироваться, что в каком случае использовать?

Всё просто. Если вы работаете с имплантационной системой Xive, у вас на столе должны быть две книжки:

 — Xive: руководство по ортопедии

 — Xive: каталог продукции

Этого достаточно, чтобы во всём разобраться. И, на мой взгляд, это лучшее руководство для ортопедов по протезированию на имплантатах.

Кстати, эти книжки распространяются бесплатно, они должны быть у Вашего регионального представителя Xive. Ну, или звоните в «Симко», Вам их пришлют!

Кроме того, есть сайт www.xive.ru, есть сайт компании Dentsply Sirona Implants. Там есть вся необходимая информация.

Ну и, в конце концов, есть мы с Иваном Алгазиным. Появились сложности в работе с имплантационной системой XiveWelcome!

О Xive
Так как вы и Астрой и Анкилоз пользуетесь хотел бы спросить — Xive в основном используете в практике для немедленной нагрузки и одномоментной имплантации, судя по тому что увидел на семинаре они хорошо с этим справляются, или здесь сугубо по ситуации?

Отвечает Иван Алгазин:

Если выбирать из 3х систем (Astra-Ankylos-Xive), то я бы расположил их в следующем порядке по удобству использования при немедленной нагрузке (особенно при одномоментной имплантации):

  1. XIVE. Самый удобный из 3х. Отличный макродизайн с активной резьбой для первичной стабилизации. Удобный компонент для прямого изготовления коронки — Esthetic Cap
  2. Ankylos. Хорошая первичная стабильность, но металлический абатмент для коронки. Для прямого изготовления коронки не очень удобен
  3. Astra. Отличная система для 2х-этапной имплантации, но меньше всего удобная для немедленной нагрузки.

Отвечает Станислав Васильев:

Компания Dentsply Sirona Implants выпускает имплантационные системы под тремя разными брендами:

Учитывая то, что установка любого их этих имплантатов в нашей клинике стоит одинаково, у нас есть возможность выбирать имплантационную систему не по кошельку пациента, а исходя из клинических показаний.

Так, систему Astra Tech мы используем в случаях, если нам необходимо объединить несколько имплантатов в единую протетическую конструкцию (типа, всё-на-четырёх или всё-на-шести). Коническая платформа — прям радость для ортопеда. Однако, эта имплантационная система никак или почти никак не приспособлена для немедленной имплантации и немедленной нагрузки — поэтому в таких случаях стараемся использовать её как можно реже.

Главный плюс имплантационной системы Ankylos — возможность ставить имплантаты субкрестально, погружая их в костную ткань аж до 4,5 мм. Иногда это помогает избежать остеопластики — и это прекрасно. Почему бы не использовать их в этом случае?

Xive —  имплантационная система создавалась для одномоментной имплантации и немедленной нагрузки, поэтому имеет полный ассортимент для выполнения данной клинической задачи.

В случаях одномоментной имплантации и немедленной нагрузки, мы используем именно XiVE.

Оставьте ваш вопрос
по имплантационной системе