J. Kielhorn CELLplus — LERNEN VOM NATURLICHEN VORBILD2
Благодаря последним достижениям науки, которые позволили получить гораздо более полные и точные представления о влиянии различных биологических факторов на процессы регенерации костных тканей и остеоинтеграции имплантатов, в настоящее время происходит все более активный пересмотр классических методик имплантологического лечения. Сегодня в центре внимания всех практикующих специалистов находятся такие основополагающие вопросы, как технология введения имплантатов, время заживления операционной раны и возможность воздействия функциональных нагрузок на имплантаты в процессе их остеоинтеграции. Современные имплантологи стараются использовать все более динамичные методики лечения, основанные на стимулировании естественных биологических процессов. Эффективность применения новой концепции лечения зависит от целого ряда различных факторов. Среди них, в первую очередь, необходимо упомянуть: тщательный выбор оптимального положения ложа имплантатов в соответствии с особенностями структуры окружающих костных тканей, использование имплантатов оптимальной формы с развитой структурой поверхности, обеспечение высокой, независимо от качества опорных костных тканей, первичной стабильности имплантатов и воздействие функциональных нагрузок на протяжении всего периода их остеоинтеграции. При этом наиболее важное, а в некоторых случаях и решающее значение имеет обеспечение первичной стабильности имплантатов, которая напрямую зависит от структуры их поверхности, поскольку именно от этого параметра зависит, насколько рано, сразу после введения или только по истечении определенного периода свободной остеоинтеграции, к имплантатам можно будет прикладывать функциональные нагрузки.
Описание клинического случая
Рис.1 
Рис.2
34–х летняя пациентка поступила в клинику после травмы. В ходе первичного клинического осмотра были обнаружены и зафиксированы следующие повреждения: сколы коронок зубов 12, 11 и 22, полный вывих зуба 21 и перелом альвеолярного отростка в области зуба 21 (рис. 1). Помимо этого, при последующем рентгенологическом обследовании было установлено наличие поперечных переломов корней зубов 12, 11 и 22, что полностью исключает возможность их сохранения (рис. 2). Чтобы полностью сохранить оптимальную структуру естественных мягких и твердых тканей, было принято решение установить имплантаты сразу после удаления всех поврежденных зубов и осуществлять их остеоинтеграцию под воздействием функциональных нагрузок с использованием временной реставрации.
Методика лечения
На первом этапе с помощью микроскальпеля проводится тщательное отделение пародонтальных связок Ligamentum circulare от поврежденных зубов. С помощью специального инструмента Periotom осуществляется аккуратное, максимально атравматичное удаление всех поврежденных зубов (рис. 3—5).
Рис.3 
Рис.4 
Рис.5
Затем проводится препарирование ложа имплантатов, основной отличительной особенностью которых является достаточно сильный наклон продольной оси в сторону нёбной поверхности челюсти, что позволяет практически полностью сохранить первоначальную структуру вестибулярного кортикального слоя кости альвеолярного отростка. На следующем этапе осуществляется введение имплантатов, для чего в данном случае был использован хирургический микромотор с калиброванной величиной вращающего момента.
Внешнее охлаждение не использовалось. Сразу после введения имплантатов все пустоты, образовавшиеся между их внешней поверхностью и внутренними стенками альвеол, были заполнены аутологичными костными тканями, что позволяет значительно снизить вероятность разрастания соединительной ткани, а, следовательно, и повысить качество остеоинтеграции имплантатов. Поскольку наличие перелома альвеолярных отростков в области зуба 21 полностью исключает возможность минимальной первичной стабильности имплантата, на первом этапе лечения в верхнюю челюсть было введено только 3 имплантата XiVE. Одновременно с этим в области зуба 21 была проведена дополнительная аугментация поврежденных костных тканей, что позволило не только сохранить достаточное количество вертикальных костных структур, необходимых для возможной последующей имплантации, но и сформировать идеальное основание для промежуточного звена мостовидного протеза (рис. 6, 8). Это является одним из основных условий обеспечения эстетического совершенства стоматологических реставраций, особенно в области передних зубов.
Рис.6 
Рис.7
Максимальная величина вращающего момента в процессе введения всех 3 имплантатов составила 30 Н . см, что свидетельствует об их достаточно высокой первичной стабильности, которая позволяет осуществлять остеоинтеграцию имплантатов под воздействием функциональных нагрузок. В данном случае для изготовления временной реставрации были использованы временные абатменты системы XiVER TempBase. Особенности конструкции этих абатментов позволяют использовать их и в качестве трансферных капп для изготовления слепка, и в качестве каркаса для изготовления опорных коронок временной реставрации (рис. 8, 9).
Рис.8 
Рис.9
Благодаря этому удается резко сократить количество операций по замене одних абатментов на другие, что, в свою очередь, позволяет значительно снизить вероятность смещения имплантатов из исходного положения под воздействием прикладываемых вращающих усилий. Кроме того, это позволяет гарантировать прецизионную точность фиксации временной реставрации, и, как следствие этого, практически полностью исключить возможность раздражения прилегающих мягких тканей. Еще одно несомненное достоинство временных абатментов XiVER TempBase заключается в том, что их использование позволяет значительно ускорить процесс изготовления временной реставрации. Благодаря этому в данном случае полностью готовая временная реставрация была зафиксирована в полости рта буквально через несколько часов после введения имплантатов. Изготовление слепка для постоянной реставрации осуществлялось через 3 мес после введения имплантатов. Поскольку пациентка отказалась от введения дополнительного имплантата в область зуба 21, после обсуждения всех возможных вариантов лечения было принято решение изготовить цельнокерамический мостовидный протез из керамики на основе оксида циркония. Для обеспечения точной и свободной фиксации реставрации (Passive Fit) на абатментах имплантатов вклеивание гальванических капп в опорные коронки проводилось не на рабочей модели, а непосредственно в полости рта. Окончательная фиксация постоянного мостовидного протеза осуществлялась сразу после завершения этой процедуры с использованием классической технологии цементирования (рис. 10 - 14).
Рис.10 
Рис.11
Рис.12 
Рис.13
Дискуссия
Использование ускоренной методики имплантологического лечения позволяет не только устранить негативные последствия травмы, но и минимизировать продолжительность и стоимость лечения. Данный метод лечения позволяет сохранить практически все анатомические структуры в области имплантации. Эффективность применения более динамичной методики лечения очень сильно зависит от правильности выбора оптимального положения ложа имплантатов, который необходимо осуществлять в соответствии с особенностями структуры окружающих костных тканей, а также формы и структуры поверхности имплантатов. В последнее время в литературе были опубликованы результаты многочисленных научных и клинических исследований, посвященных сравнению качества остеоинтеграции имплантатов с различной структурой поверхности. Согласно результатам этих исследований, целесообразно использовать имплантаты с пониженной шероховатостью поверхности, поскольку она в гораздо большей степени препятствует образованию бактериального налета, а также значительно снижает вероятность возникновения и развития такого негативного явления, как периимплантит.
С другой стороны, наличие достаточно глубокого рельефа на поверхности имплантатов значительно облегчает осаждение и разрастание остеобластов, которые являются основной движущей силой процесса остеоинтеграции. Все это в полной мере относится к имплантатам системы XiVE, уникальная структура поверхности которых полностью соответствует требованиям инновационной концепции клеточной регенерации костных тканей. Основными отличительными особенностями поверхности имплантатов этой системы являются высокая смачиваемость, ярко выраженные гидрофильные и липофильные свойства, а также развитая объемная микроструктура, что в совокупности позволяет значительно активизировать процесс остеосинтеза новых костных тканей на поверхности имплантатов, т. е. сформировать идеальные условия для их успешной остеоинтеграции.
Одним из основных условий обеспечения высокого качества остеоинтеграции имплантатов с поверхностью FRIADENT® plus является отказ от использования внешнего охлаждения в процессе их введения, что позволяет полностью исключить вероятность вымывания уже закрепившихся клеток или компонентов крови потоком охлаждающей жидкости. Для того, чтобы стимулировать процесс первичного осаждения клеток на поверхности имплантатов, чрезвычайно важно, чтобы ее микропоры были заполнены кровью, а не охлаждающей жидкостью. Недавно в нашей клинике было проведено сравнительное исследование качества остеоинтеграции 511 имплантатов системы XiVE под воздействием функциональных нагрузок, которые прикладывались или сразу после их введения, или по истечении определенного (3–4 мес) периода свободного заживления операционной раны. В ходе этого исследования было установлено, что поверхность имплантатов XiVE гораздо лучше смачивается кровью. За все время наблюдения было зафиксировано отторжение всего 8 имплантатов. При этом никаких признаков деструкции костных тканей, обусловленных их возможным перегревом в процессе введения имплантатов, обнаружено не было. Результаты рентгенологического контроля, проведенного через 3 мес. после введения имплантатов, свидетельствуют о чрезвычайно высоком качестве их остеоинтеграции (рис. 11). Дальнейшие исследования должны показать, насколько стабильной является структура вновь образованных маргинальных костных тканей и не приведет ли преждевременное воздействие функциональных нагрузок к их последующей ускоренной деструкции. Результаты первых отдаленных исследований позволяют с оптимизмом смотреть в будущее и надеяться на то, что уже в самое ближайшее время ускоренная методика имплантологического лечения займет достойное место в ежедневной практике.
Поверхность Friadent Plus
